…………………., dn. ………………….

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

(imię, nazwisko i adres konsumenta)

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

(nazwa i adres przedsiębiorstwa)

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r. poz. 827) odstępuję od umowy sprzedaży zawartej dnia ……………….. dotyczącej zakupu towaru/usługi ……………………………………………

…………………………..

   podpis konsumenta